CMU–C, conditions pour y avoir droit et recours si refus de soins

Daniel Roucous

Mercredi, 30 Mars, 2016

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Garo Phanie/AFP

Tous ceux et celles dont le revenu est inférieur à 721 euros par mois ont droit à la CMU-C et d’être soignés gratuitement.

D’abord, il est important de savoir que la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) est une complémentaire santé gratuite. A ne pas confondre avec l’ACS qui est une aide à l’accès à une complémentaire santé comme expliqué ici https://www.service-public.fr
Cette CMU-C concerne tout assuré social couvert par la CPAM (caisse d’assurance maladie) ou la CMU (couverture maladie universelle). Il n’est donc pas obligatoire d’avoir la CMU qui elle intervient lorsqu’on n’est plus ou pas couvert par l’assurance maladie. Par exemple un demandeur d’emploi en fin de droit depuis 12 mois n’est plus couvert par l’assurance maladie et donc doit demander la CMU qui ne nécessite pas de conditions de ressources. En savoir plus sur http://www.cmu.fr
La CMU-C doit être demandée à la caisse d’assurance maladie ou de MSA au moyen d’un formulaire téléchargeable sur http://vosdroits.service-public.fr
La condition essentielle pour en bénéficier est que le revenu annuel net imposable ne doit pas dépasser un certain montant. Celui-ci est actuellement de 8 653 euros pour un foyer fiscal d’une personne, soit 721 euros par mois. Possibilité de calculer ce montant en fonction de la composition du foyer en cliquant sur ce lien http://www.ameli.fr/simulateur-droits
Les ressources prises en compte sont listées ici http://www.cmu.fr/ressources-cmu-complementaire
Cependant pas de conditions exigées pour :
- les personnes qui touchent le RSA,
- les étudiants sans ressources ou boursiers qui touchent l’aide d’urgence (se renseigner auprès du CROUS).
Attention, la CMU-C est attribuée pour un an. Il faut donc faire une demande chaque année si on répond à la condition de ressources.

Les prestations de la CMU-C

- exonération du ticket modérateur sur les honoraires des médecins et spécialistes (secteur 1 comme secteur 2), les ORL, dentistes etc., les frais hospitaliers, les médicaments, les actes de radiologie, les frais d’analyses des laboratoires et les consultations des professions paramédicales (infirmières, kinés etc.)… autrement dit 100% de prise en charge par la sécu.
Par exemple : la consultation d’un médecin généraliste du secteur 1 est de 22 € + 1 € de participation forfaitaire. L’assurance maladie ou la CMU remboursent 15,10 € (70%). La CMU-C permet un remboursement à 100%.
- bénéfice du tiers payant (en principe) qui permet d’être dispensé d’avance des frais et honoraires à condition de respecter le parcours de soins (avoir un médecin traitant et passer par lui pour toutes autres consultations). De toute façon remboursement à 100% si médecin refuse le tiers payant.
Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi et que vous avez déclaré à votre caisse d’assurance maladie au moyen d’un formulaire spécifique que vous pouvez demander à votre caisse ou télécharger sur  http://vosdroits.service-public.fr
- exonérations des franchises médicales et des forfaits,
- et surtout interdiction de la part du médecin ou de spécialiste de dépassement d’honoraires. Même chose pour les frais d’optique, d’audition, de médicaments etc. qui doivent s’en tenir au tarif sécu.
Liste des soins pris en charge sur le site de l'assurance maladie http://www.ameli.fr

Le refus de soigner les bénéficiaires de la CMU-C

C’est illégal et discriminatoire mais toujours pas sanctionné par la sécurité sociale !
Le refus de soins à ces personnes les plus démunies est considéré comme discriminatoire par l’article L1110-3 du code de la santé publique. Il dit bien que « aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès aux soins. Un professionnel de santé ne peut pas refuser de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la CMU-C ou de l’AME (aide médicale de l’Etat). »
C’est en principe réprimé par les articles 225-1 à 225-3 du code pénal.
C’est également contraire à l’article 7 du code de déontologie médicale énonçant que « le médecin doit soigner avec la même conscience toutes les personnes quelque soit… les sentiments qu’ils éprouvent à leur égard. »
Le problème est d’une part que les bénéficiaires de la CMU – C ne portent jamais plainte par ignorance et parce qu’ils n’osent pas, d’autre part qu’aucune sanction n’est prévue contre les médecins récalcitrants. Le projet de loi santé actuellement en débat ne prévoit rien pour sanctionner cette pratique !
Les recours
En cas de refus de soins, les titulaires d’une attestation CMU-C, ACS (aide à l’accès à la complémentaire santé) et AME doivent :
- appeler le service de leur assurance maladie Santé Info vos droits au 0 810 004 333 ou 01 53 62 40 30 OU contacter leur caisse d’assurance maladie ou de MSA,
- écrire (modèle de lettre joint) au directeur de l’assurance maladie à l’adresse de leur caisse de sécurité sociale ou de MSA. L’article L111-3 du code de la santé publique confirme que « toute personne qui est victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ».
Possibilité de se faire aider par une assistante sociale ou un service social communal.

 

INFOS +

- rapport du Défenseur des droits sur l’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU-C http://www.defenseurdesdroits.fr