La vérité sur les honoraires des médecins et leur remboursement

DANIEL ROUCOUS

JEUDI, 11 FÉVRIER, 2016

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AFP

A quelques jours de la renégociation de la convention sécu/médecins libéraux, le point sur le tarif des consultations et leur remboursement.

Des médecins libéraux, sous convention avec la sécurité sociale depuis 2011, ont décidé d’appliquer le tarif sécurité sociale de 9 à 17 heures et de faire payer aux patients les heures supplémentaires.

Ils entendent par là contester leurs honoraires bloqués dont ils exigent une revalorisation. Ils se gardent bien de dire les avantages offerts par cette convention :dépassement autorisé de leurs honoraires sans plafond pour l’instant (plafonné à 100% en 2017) et 5 500 euros par an d'aide pour chacun (sources sécurité sociale).

Par quelques bout qu’on le prenne, c’est toujours le patient qui tousse.

A l'heure de la conférence sur la santé (sans les libéraux) et à quelques jours de la renégociation de la convention médicale sécu/médecins libéraux dont on peut prendre connaissance ici http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/convention-medicale rappelons les différents tarifs des honoraires et leurs remboursements par l'assurance maladie. Ainsi le tarif des consultations des médecins généralistes comme spécialistes sont soit libres soit soumis au tarif sécu soit un mélange des deux. Leur remboursement s’élève toujours à 70% du tarif de la sécurité sociale même en cas de dépassement.

Les dépassements d’honoraires sont donc le pourcentage au-delà du tarif de la sécurité sociale. Ces dépassements ne sont jamais remboursés par la sécurité sociale mais peuvent l’être, en tout ou partie, par une mutuelle ou complémentaire santé mais dans la limite actuelle de 125% du tarif de la sécurité sociale. Dans tous les cas, ils sont interdits pour les bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS (aide à la complémentaire santé) et de l’AME (aide médicale de l’Etat) ainsi qu’en cas d’urgence.

 

Concrètement on trouve trois sortes de médecins et spécialistes :

- les médecins généralistes et spécialistes qui pratiquent strictement le tarif de la sécurité sociale sont ceux du secteur 1 dit « conventionné ». Pas de dépassement d’honoraires sauf  les indemnités dues par les patients pour visite à domicile, consultations de nuits, les dimanches et jours fériés etc.

Le tarif d’un médecin traitant de ce secteur est de 23 euros (22 euros + 1 euro de participation forfaitaire) remboursés 70%, soit 15,10 euros. Le reste à charge du patient dit ticket modérateur peut être remboursé par les mutuelles. L’assurance maladie le prend en charge pour les bénéficiaires de la CMU-C.

Certes ce tarif de 23 euros n'a pas bougé depuis 2011, mais il faut savoir que chaque médecin conventionné reçoit une aide de la sécurité sociale de 5 euros par patient et par an au titre de leur fonction de médecins traitant + 5 euros par consultation d'un patient de plus de 80 ans !

Le tarif d’un spécialiste de ce secteur est de 25 euros remboursés 70%, soit 16,50 euros.

- les médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 à honoraires libres signataires d’un CAS (contrat d’accès aux soins) avec la sécurité sociale. De ce fait leurs honoraires sont limités à 2 fois le tarif sécu, soit un dépassement autorisé de 100%.

Par exemple un spécialiste du secteur 2, signataire d’un CAS, que l’on va consulter avec l’aval de son médecin traitant, peut faire payer au patient sa consultation jusqu’au double (100%) de celle prévue par le tarif de la sécurité sociale, soit  28 euros x 2 = 56 euros maximum.

Quant au remboursement, il est de 70% de 28 euros (tarif de la sécurité sociale), soit 18,60 euros. Le dépassement de 28 euros reste à la charge du patient sauf s’il est bénéficiaire de la CMU-C. Certaines mutuelles le remboursent en tout ou partie.

C’est intéressant pour le patient qui doit s’assurer que ce type de médecin a bien signé un CAS. Mais ça coûte cher à la sécurité sociale puisque celle-ci leur verse une contrepartie qui se chiffre en moyenne à 5 500 euros chacun comme explique sur le site de la sécurité sociale ici http://www.ameli.fr

- les médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 à honoraires libres non signataires d’un CAS et donc avec dépassements libres.

Leurs consultations sont remboursées 70% de 23 euros, soit 15,10 euros et non pas 70% de leurs honoraires. 

La sécurité sociale a prévu de sanctionner tout dépassement de plus de 150%. Dans les faits les sanctions ne sont pas définies et donc pas appliquées !

Deux choses à savoir sur les dépassements d’honoraires

- La loi exige qu’ils soient  déterminés avec tact et mesure(articles R4127-53 du code de la santé publique et 53 du code de déontologie médicale),

- ils peuvent être négociés lorsqu’ils se montent à 70 euros ou plus, si votre mutuelle ne les prend pas en charge ou qu’en partie (arrêté du 2 octobre 2008, consolidé le 24 avril 2015, d’application de l’article L1111-3 du code de la santé publique). En effet, à partir de ce montant le praticien doit remettre à son client-patient une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé. C’est donc négociable comme toute facture ou devis.

Il suffit pour cela de faire une demande écrite d’indulgence pour dépassement d’honoraires après une négociation verbale.Attention pots de vin et dessous de table interdits, les honoraires (dépassement inclus) doivent être mentionnés sur la feuille de soin.